Mẫu báo cáo Y tế lao động của cơ sở

MẪU BÁO CÁO Y TẾ LAO ĐỘNG CỦA CƠ SỞ LAO ĐỘNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Kính gửi: ……………………………………..

BÁO CÁO
Y TẾ LAO ĐỘNG CỦA CƠ SỞ LAO ĐỘNG

Báo cáo 6 tháng/năm …………….

(Cơ sở lao động gửi báo cáo về Trung tâm Y tế (dự phòng) quận/huyện/thành phố thuộc tỉnh. Đối với cơ sở trực thuộc bộ, ngành gửi thêm 01 bản về đơn vị y tế bộ, ngành)

I. Thông tin chung

1. Tên cơ sở lao động: __________________________________________________________

2. Trực thuộc:             tỉnh/thành phố □                        bộ, ngành □

3. Địa chỉ: _____________________________________________________________________

Số điện thoại liên hệ: ____________________________________________________________

Email: ______________________________ Fax: ______________________________________

4. Mặt hàng sản xuất, dịch vụ chính: _______________________________________________

5. Số người lao động

5.1. Tổng số: ______________ Trong đó nữ: ________________

5.2. Số lao động trực tiếp sản xuất: __________________  Trong đó nữ: _________________

5.3. Số lao động làm nghề, công việc nặng nhọc độc hại nguy hiểm: ____Trong đó nữ: ____

6. Lập hồ sơ vệ sinh lao động theo Nghị định 39/2016/NĐ-CP:

7. Tổ chức bộ phận y tế

7.1. Người làm công tác y tế:                  Có □                            Không □

Nếu có, ghi rõ thông tin về người làm công tác y tế tại cơ sở lao động:

7.2. Trạm/phòng y tế/phòng khám /bệnh viện:         Có □                    Không □

Nếu có, ghi cụ thể hình thức tổ chức: ______________________________________________

7.3. Thuê, hợp đồng với đơn vị y tế:                           Có ¨                    Không ¨

Nếu có, ghi rõ:

- Tên cơ sở cung cấp dịch vụ: ____________________________________________________

- Địa chỉ: ______________________________________________________________________

- Số điện thoại liên hệ: ___________________________________________________________

- Nội dung cung cấp dịch vụ: _____________________________________________________

- Thời gian cung cấp dịch vụ: _____________________________________________________

8. Lực lượng sơ cứu tại nơi làm việc (đối với cơ sở sản xuất kinh doanh) ________________

Số lượng người lao động tham gia lực lượng sơ cứu: ________________________________

Trong đó số nữ: ____________

9. Công tác thanh tra, kiểm tra việc thực hiện công tác vệ sinh lao động, chăm sóc sức khỏe người lao động, phòng chống bệnh nghề nghiệp trong kỳ báo cáo (của các cơ quan chức năng đối với cơ sở lao động)

II. Điều kiện lao động và số lao động tiếp xúc với yếu tố có hại

III. Nghỉ việc do ốm đau, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp

Ghi chú:

- Cột 2, 14: tỷ lệ % so với tổng số người lao động.

- Cột 6: tỷ lệ % so với tổng số người lao động trực tiếp sản xuất.

- Cột 10: tỷ lệ % so với tổng số người lao động tiếp xúc với các yếu tố có hại.

- Cột 4, 8, 12. 16: số ngày trung bình (được tính bằng tổng số ngày nghỉ/tổng số người nghỉ do từng nguyên nhân).

IV. Bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm

1. Tổng hợp tình hình bệnh nghề nghiệp tại cơ sở lao động